Октябрьская ж.д.
Тел. №ИСХ-28382 от 23.12.2021

Не смотря на неоднократные требования ЦТ о проведении профилактической работы, направленной на развитие у персонала профессиональных компетенций, позволяющих обнаружить и предупредить свои ошибки и ошибки других, выявить опасные предпосылки в процессах организации движения поездов, руководители Октябрьского локомотивного комплекса не выстроили работоспособную системы менеджмента безопасности движения поездов, что неминуемо привело к накоплению факторов риска возникновения тяжелых транспортных происшествий.

Обстоятельства

Расследованием установлено, что в 02-30 дежурный по сортировочной горке по радиосвязи передал машинисту тепловоза ТЭМ18ДМ №1591 план маневровой работы по выезду в сторону парка приема № 1 до маневрового светофора М116 и далее в распоряжение ДСП парка № 1. Машинист тепловоза ТЭМ18ДМ № 1591 данную информацию повторил.

ДСП парка № 1 в 02-34 минуты вызвала машиниста тепловоза ТЭМ18ДМ № 1591 и передала указание о следовании до маневрового светофора М156 с запрещающим показанием. Машинист тепловоза ТЭМ18ДМ № 1591 данную информацию также повторил.

ТЧМ маневрового тепловоза ТЭМ18ДМ №1591 при следовании через горб сортировочной горки со скоростью 14,5 км/ч применил электродинамический тормоз 1 ступени на расстоянии 64 метров в течение 10 секунд, с последующим наполнением тормозных цилиндров локомотива до 2,6 кгс/см².

Из-за потери контроля за направлением движения состава по причине параллельного движения другого маневрового состава по соседнему пути и не расчетливого применения реостатного и вспомогательного тормоза локомотива, при скорости 7,5 км/ч ТЧМ допустил проезд маневрового светофора М156 с последующим применением экстренного торможения при скорости движения 3 км/ч и боковым столкновением на стрелочном переводе №164 с вагоном (порожней цистерной) выставляемой угловой передачи из парка № 6.

В результате бокового столкновения произошел сход тепловоза ТЭМ18ДМ № 1591 одной тележкой.

Постановляющая часть

Всем Т, ТЧЭ:

1. В соответствии с требованием распоряжения ОАО «РЖД» от 14.09.2015 №2223р организовать и провести внеочередной инструктаж командно-инструкторскому составу, локомотивным бригадам, дежурным по депо и техникам-расшифровщикам скоростемерных лент и электронных носителей информации по причинам допущенного НБД.

2. В срок до 30.12.2021 провести выверку максимальных скоростей движения, гарантирующих остановку подвижного состава, выставляемого с путей парков через сортировочные горки, не проезжая светофора с запрещающим показанием.

3. В срок до 30.12.2021 организовать проведение проверок в ТЧЭ наличия местных инструкций по применению электродинамического тормоза обслуживаемых серий локомотивов, в том числе маневровых.

4. Т ОКТ Гришанцеву С.В.:

4.1. рассмотреть результаты проводимой руководителями эксплуатационного локомотивного депо Санкт-Петербург-Финляндский работы по контролю выполнения профилактических мероприятий с работниками локомотивных бригад маневрового движения;

4.2. приказом дирекции тяги по согласованию с Октябрьской дирекцией управления движением запретить прицепку маневрового локомотива к группе вагонов в подгорочном парке без выяснения количества сформированных вагонов и их веса;

4.3. приказом дирекции тяги запретить применение электродинамического тормоза при осаживании группы вагонов с сортировочной горки, независимо от веса и составности группы вагонов до проведения расчетов и внесения изменений в ТРА станций.

5. Контроль за исполнением настоящей телеграммы возложить на заместителей начальника Дирекции тяги по кругу ответственности.

ЦЗ-ЦТ О.С.Валинский